Stany przeładowania żelazem

Z pewnych oczywistych względów to po prostu trzeba wiedzieć. Poniżej zamieszczone zostaną najistotniejsze informacje wyjęte z rozdziału "Postępowanie w stanach przeładowania żelazem" podręcznika onkohematologii dziecięcej.

Stan przeładowania żelazem dotyczy pacjentów leczonych wielokrotnie (przez kilka lat) przetoczeniami koncentratów krwinek czerwonych, a zatem pacjentów z różnymi rodzajami niedokrwistości (anemia aplastyczna, Fanconiego, sierpowatokrwinkowa, zespół Diamonda-Blackfana, beta-talasemia) czy zespołem mielodysplastycznym.

Przetoczenie jednej jednostki krwi oznacza podaż dodatkowych 200 mg żelaza.

Nadmiar żelaza gromadzi się przede wszystkim w mięśniu sercowym, wątrobie i narządach wydzielania wewnętrznego.

Akumulacja żelaza wątrobie prowadzi do jej włóknienia i marskości, wiąże się z 200-krotnym wzrostem ryzyka hepatocarcinoma. Wątroba jest powiększona, twarda i bolesna.

Do pozostałych powikłań akumulacji żelaza należą:
- spowolnienie wrastania i opóźnienie dojrzewania płciowego
- osteopenia i artopatia (u chłopców)
- cukrzyca!!!
- niedoczynność tarczycy, przytarczyc
- kardiomiopatia!!!
- napadowy częstoskurcz nadkomorow, ekstrasystolie komorowe i nadkomorowe, blok przedsionkowo-komorowy, niewydolność serca, ryzyko NZS!!!
- brązowe przebarwienia skóry i błon śluzowych

TERAPIA CHELATUJĄCA

Dostępne są dwa preparaty:

1) Deferoksamina. Jej wadą jest uciążliwy sposób dawkowania - wlewy podskórne lub dożylne trwają 8 - 12 godzin i muszą być podawane 5 - 7 razy w tygodniu. Jest stosowana w stanach ostrego zatrucia żelazem, w dawce 15 mg/kg/godz. Dawkę zmniejsza się po uzyskaniu poprawy stanu pacjenta, zazwyczaj po 4-6 godzinach, tak, aby łączna dobowa dawka nie przekroczyła 80 mg/kg.

2) Deferazyroks (Exjade). Jest dostępny w tabletkach do sporządzania zawiesiny doustnej. Leczenie powinno się rozpocząć po przetoczeniu ok. 20 jednostek (ok. 100 ml/kg) KKCz lub w razie obecności objawów przeładowania żelazem. Dawka początkowa wynosi 20 mg/kg/d - raz dziennie rano, 30 minut przed posiłkiem. Skuteczność leczenia monitoruje się oceniając stężenie ferrytyny. Należy również kontrolować parametry funkcji nerek (!) i transaminazy, badanie wzroku i słuchu.

I to by było na tyle :)

Choroba von Willebranda

Najczęstsza skaza krwotoczna - dotyczy ok. 1% populacji (czyli tak jak celiakia :)), dziedziczy się autosomalnie dominująco lub recesywnie (czyli chorują chłopcy i dziewczęta) i polega na różnego rodzaju deficytach prawidłowego czynnika von Willebranda (vWF).

Warto pamiętać, że w przypadku tej skazy zaburzeniu ulega zarówno hemostaza pierwotna (vWF bierze udział w adhezji płytek do uszkodzonego naczynia), jak i wtórna (vWF stabilizuje osoczowy czynnik VIII krzepnięcia).

Wyróżnia się trzy typy choroby:

• typ 1 - częściowy niedobór ilościowy vWF
• typ 2 - jakościowe zaburzenia funkcji vWF - tu należą 4 podtypy (2A, 2B, 2N, 2M)
• typ 3 - całkowity niedobór vWF, in. typ ciężki

Objawy są zróżnicowane, zależą od typu choroby. Postacie łagodne (typ 1 i część przypadków typu 2) mogą przebiegać bezobjawowo i być wykryte np. dopiero w trakcie zabiegu chirurgicznego. Tymczasem w typie 3 (oraz części przypadków typu 2) przebieg jest ciężki i przypomina hemofilię.
Na przebieg choroby mają też wpływ przyjmowane leki, np. NLPZ.

DIAGNOSTYKA

W badaniach dodatkowych stwierdza się:
- deficyt czynnika VIII
- wydłużony czas krwawienia (nieobserwowany w hemofilii)
- obniżone stężenie osoczowe vWF:Ag
- obniżona aktywność vWF:Co (określa zaburzenia adhezji i agregacji płytek krwi)
- obniżona aktywność prokoagulacyjna czynnika VIII (FVIII:C)

W typie 3 choroby wWF:Ag i vWF:Co są prawie niemierzalne.

LECZENIE

W typach: 1, 2N i 2M lekiem z wyboru jest desmopresyna (analog ludzkiej wazopresyny, DDAVP). Podaje się ją w dawce 0,3 ug/kg w 50 ml 0,9% NaCl przez 30 min. Podnosi ona stężenie czynnika VIII i vWF 3-5x w ciągu 60 minut i działanie to utrzymuje się przez 6 - 8 godzin. Dawki DDAVP można powtarzać co 12 - 24 godz, ale nie dłużej niż przez 3 -4 dni (tachyfilaksja).

W typach: 2A, 2B i 3 lekiem z wybory jest koncentrat czynnika VIII z czynnikiem vW (stosunek vWF:FVIII powinien być co najmniej 1:1). Stosuje się go doraźnie, w razie krwawień i przed zabiegami chirurgicznymi lub stomatologicznymi, a także, w ciężkich przypadkach, profilaktycznie, 2-3 razy w tygodniu (por. Hemofilia).

Powyższy materiał przygotowano na podstawie odpowiedniego rozdziału z nowej "Pediatrii" oraz "Onkohematologii dziecięcej".

Hemofilia (głównie A)

Hemofilia A jest skazą krwotoczną związaną z deficytem czynnika VIII. 

Z uwagi na dziedziczenie recesywne związane z płcią, chorują niemal wyłącznie chłopcy (istnieje jednak możliwość wystąpienia choroby u dziewczynki).
Dziewczynki będące nosicielkami mogą natomiast prezentować przedłużające się krwawienia.

Hemofilia A jest najczęstszą postacią hemofilii i występuje z częstością 1:10 000.

Wyróżnia się 3 stopnie ciężkości hemofilii:

• ciężka - stężenie czynnika < 1% normy
• średnio ciężka - stężenie czynnika 1 - 5% normy
• łagodna - stężenie czynnika 5 - 25% normy

 

 OBRAZ KLINICZNY

U noworodka zaniepokoić mogą - krwawienie po nakłuciu pięty, po pobraniu krwi, szczepieniu, podaniu wit. K lub krwawienie śródczaszkowe.

U dzieci starszych obserwuje się krwawienia ze śluzówek, krwotoki do tkanek miękkich oraz do stawów (szczególnie - łokciowych, kolanowych, skokowych) - po niewielkich urazach. Nawracające wylewy do stawów prowadzą do ich trwałego uszkodzenia!!!
Łagodna hemofilia może być tymczasem rozpoznana dopiero na podstawie nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych wykonanych np. przed zabiegiem operacyjnym.

Charakterystyczne jest to, że po zabiegach (stomatologicznych, operacyjnych) krwawienia są opóźnione (po kilku godzinach), ale mogą przedłużać się do kilku dni (zaburzenia hemostazy wtórnej!)

Zazwyczaj objawy ujawniają się pod koniec 1 rż. pod postacią wzmożonego powstawania siniaków. Pierwsze krwawienia do stawów obserwowane są w 2.-3. rż.

 

DIAGNOSTYKA

Typowe są: wydłużony APTT, deficyt czynnika VIII. Należy również koniecznie pamiętać o oznaczeniu vWF:RCo (aktywność vWF) celem wykluczenia choroby von Willebranda.

 

LECZENIE

Podstawą leczenia jest substytucja brakującego czynnika VIII. Dostępne są osoczowe oraz rekombinowane (nie zawierające białka ludzkiego) koncentraty czynnika VIII.

dawka czynnika VIII [j.] = 0,5 x pożądany wzrost czynnika VIII [%n] x masa ciała [kg]

Minimalne stężenie hemostatyczne = 30%n.
Stężenie konieczne przed zabiegami operacyjnymi, przy wylewach do niebezpiecznych lokalizacji = min. 50%n. (bezpośrednio przed zabiegiem 100%n)

LECZENIE DORAŹNE:
Przy krwawieniach do stawów, mięśni - podaje się 1 - 3 dawki czynnika VIII po 20-25 j/kg (w odstępach 24-godzinnych).
Przy krwawieniach do OUN - czynnik podaje się co 8-12 godz lub we wlewie ciągłym tak, aby utrzymać stężenie min. 50%n.
Po urazie głowy (każdym!) 25-30 j/kg przez 1-3 dni.
Przy krwiomoczu podaje się 20-30 j/kg czynnika VIII oraz stosuje diurezę forsowaną (płyny iv. + furosedmid).
W przypadku planowanej ekstrakcji zęba, oprócz czynnika VIII 20-30 j/kg, wskazane jest również podanie Exacylu 20 mg/kg 1-2 godz. przed zabiegiem, następnie 4 x /d przez 7 dni. Dziąsła należy zaopatrzyć spongostanem z trombiną oraz stosować dietę papkowatą przez 1 tydzień.

W łagodnej postaci hemofilii doraźnie można stosować desmopresynę, która podnosi stężenie czynnika VIII we krwi, nie dłużej jednak niż przez 3-4 dni, gdyż po tym czasie następuje zjawisko tachyfilaksji.

LECZENIE PROFILAKTYCZNE
W ciężkiej postaci hemofilii stosuje się leczenie profilaktyczne. Polega ono na stałej substytucji czynnika VIII.
Profilaktyka pierwotna - przed ukończeniem 2 rż., bez zmian w stawach, przed lub po pierwszym w życiu krwawieniu dostawowym.
Profilaktyka wtórna - wprowadzona później, niespełniająca powyższych warunków.
Początkowa dawka profilaktyczna to 25 - 40 j/kg 2 x w tygodniu. W razie występowania krwawień w trakcie takiego leczenia zwiększa się częstość dawkowania i dawkę czynnika. W profilaktyce wtórnej od początku czynnik podaje się 3 x w tygodniu.

U 10-30% chorych pojawia się inhibitor czynnika VIII! Jego stężenie w surowicy podaje się w jednostkach Bethesda (j.B.).
W razie krwawień u chorych z niskim mianem inhibitora (< 5 j.B.) można stosować czynnik VIII w wysokich dawkach (ok. 100 j/kg), natomiast przy stężeniu inhibitora > 5 j.B. czynnik VIII nie jest skuteczny. Wówczas stosuje się jeden z dwóch preparatów:

• aktywowany koncentrat zespołu protrombiny (FEIBA)
• koncentrat czynnika VII (Novoseven)

ITI - wywoływanie tolerancji immunologicznej u chorych, u których pojawił się inhibitor czynnika VIII. Polega na regularnym podawaniu wysokich dawek czynnika VIII (praktykowane są różne protokoły). Leczenie takie prowadzi się przez wiele miesięcy, a po uzyskaniu ITI stopniowo redukuje się dawki tak, aby dojść do dawek profilaktycznych.

Na deser kilka uwag odnośnie hemofilii B. Jest ona chorobą rzadszą niż hemofilia A, polega na deficycie czynnika IX, dziedziczy się również recesywnie w sprzężeniu z płcią. Wymaga substytucji czynnika IX w wyższych dawkach niż czynnika VIII w hemofilii A. Wystąpienie inhibitora czynnika IX jest bardziej kłopotliwe niż w przypadku czynnika VIII, ponieważ podaż czynnika IX częściej wywołuje reakcje anafilaktyczne. Ponadto ITI u tych chorych może powikłać się zespołem nerczycowym. W przypadku reakcji anafilaktycznych na czynnik IX w wywiadzie, u chorych z inhibitorem czynnika należy stosować wyłącznie koncentrat czynnika VII (a nie - FEIBA).

Jeszcze rzadszą chorobą jest hemofilia C. Polega na deficycie czynnika XI. W jej leczeniu można stosować krioprecypitat lub świeże mrożone osocze. Co ciekawe, dziedziczy się w sposób autosmalny recesywny (mogą więc chorować osoby obu płci).

Histiocytoza z komórek Largenhansa

Histiocytoza z komórek Largenhansa ma kilka nazw historycznych, m.in. "histiocytoza X" - dla swojej tajemniczości ;).

Jest to choroba bardzo rzadka: 2-5 : 1 000 000. Należy do większej grupy zespołów histiocytarnych.

Polega na monoklonalnym rozroście histiocytów o fenotypie komórek Largenhansa. 

Dla przypomnienia - histiocyty są to po prostu makrofagi tkankowe, czyli przekształcone monocyty. Zamieszkują tkanki obwodowe, gdzie pełnią funkcje ochronne - wydzielają enzymy, cytokiny, defensyny.
Komórki Largenhansa są to  natomiast niedojrzałe komórki dendrytyczne. Mieszkają w skórze i błonach śluzowych. Po kontakcie z obcym antygenem migrują one do lokalnych węzłów chłonnych i, już jako komórki dojrzałe, prezentują obcy antygen limfocytom.

Rozrost nieprawidłowych komórek Largenhansa (nieznanego pochodzenia) w histiocytozie prowadzi do powstawania ziarniniaków zawierających różne komórki: limfocyty, eozynofile, neutrofile, komórki wielojądrzaste.

 

EPIDEMIOLOGIA

Mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 3 lata, ale zachorowanie możliwe jest w każdym wieku!
Częściej chorują chłopcy.
Dla dzieci młodszych (< 2 rż) charakterystyczna jest postać uogólniona, a dla starszych - zlokalizowana.

 

OBRAZ KLINICZNY

Objawy i przebieg choroby mogą być bardzo różne. Do najczęściej zajętych narządów należą kości (szczególnie kości czaszki), skóra (głowy i tułowia), OUN, płuca i wątroba.

• miękkie uwypuklenie czaszki z charakterystycznymi, ostro odgraniczonym ubytkami kostnymi
• złamania patologiczne (złamania kompresyjne kręgów - histiocytoza jest najczęstszą przyczyną!!!)
• obrzęk i ból w okolicy zajętej kości - ból nasila się w nocy

• ciemieniucha trudna do usunięcia (!!!)
• wysypka grudkowa - czerwona lub żółto-brunatna - na skórze tułowia lub owłosionej skórze głowy
• przewlekły wyciek z ucha (objaw zajęcia kości skroniowej!)
• nacieczenie, bolesność dziąseł z wypadaniem zębów, zaburzenia gojenia się dziąseł po ekstrakcji zębów
• jedno- lub obustronny wytrzeszcz gałki ocznej
• objawy moczówki prostej (objaw zajęcia OUN, zwykle poprzedza inne objawy!!!)
• drgawki, porażenia nn czaszkowych i inne objawy ogniskowego uszkodzenia OUN

• duszność wysiłkowa
• krwioplucie
• objawy skazy krwotocznej
• limfadenopatia
• hepato-, splenomegalia
• objawy ogólne - gorączka, zmęczenie, zab. łaknienia, spadek masy ciała, nadmierna drażliwość

Choroba występuje w trzech stadiach zaawansowania:

1. zlokalizowana - zajmuje pojedynczy narząd / układ (odpowiada ziarniniakowi kwasochłonnemu) - o dobrym rokowaniu, dotyczy ok. 2/3 pacjentów
2. uogólniona - zajmuje > 1 narząd / układ, bez dysfunkcji narządów
3. uogólniona z dysfunkcją narządów - z niewydolnością wątroby, szpiku i/lub płuc - oczywiście w tym przypadku rokowanie jest najmniej pomyślne

Dla rokowania duże znaczenie ma zajęcie tzw. "risk organs": wątroby, śledziony, płuc, szpiku.
Ponadto nawet w przypadku postaci zlokalizowanej istnieją pewne lokalizacje, tzw. "special sites" - o niekorzystnym rokowaniu (wymagające bardziej radykalnego leczenia), należą do nich: kości twarzoczaszki, gałka oczna, ucho, jama ustna, OUN (czyli, mnemotechnicznie - głowa+OUN)

 

DIAGNOSTYKA

Badania laboratoryjne:
- w morfologii można obserwować niedokrwistość, leukopenię, małopłytkowość (jako objawy zajęcia szpiku)
- TP, albuminy, bilirubina - pozwalają ocenić funkcję wątroby
- OB zwykle jest podwyższone, w badaniu moczu - niski ciężar właściwy moczu

 Badania obrazowe:
- RTG kości - obecne ostro odgraniczone ogniska osteolizy, mogą zlewać się tworząc obraz mapy geograficznej
- przy zajęciu kręgosłupa charakterystyczny jest obraz "kręgu płaskiego"
- w kościach długich widoczne odczyny okostnowe i złamania patologiczne
- w RTG płuca obraz początkowo może przypominać obrzęk płuc, następnie rozwijają się nacieczenia śródmiąższowe z licznymi drobnymi torbielami - obraz "plastra miodu"

Patomorfologia = rozpoznanie

 Warunkiem rozpoznania histiocytozy jest stwierdzenie w badaniu patomorfologicznym min. 1 z:

• obecności ziarnistości Birbecka (dodatnia ekspresja CD207) w obrazie mikroskopu elektronowego (ziarnistości Birbecka są fizjologicznie obecne w komórkach Largenhansa)
• ekspresja białka S100 i markerów limfocytów CD1a, CD56

 

LECZENIE

Zależy od stadium zaawansowania choroby.

W przypadku pojedynczych ognisk kostnych zalecana jest biopsja z podaniem metylprednizolonu. Niezalecane jest natomiast wyłyżeczkowywanie zmian.

W postaci uogólnionej zalecana jest winblastyna z prednizonem (6-tygodniowe cykle, a następnie leczenie podtrzymujące do 12 miesięcy). Leczenie takie można stosować również w razie nawrotu.

U pacjentów z zajęciem risk organs źle reagujących na leczenie oraz u tych, u których do zajęcia risk organs doszło w trakcie leczenia, można zastosować kladrybinę i cytarybinę, a następnie allo-HSCT

Śmiertelność w postaci zlokalizowanej jest równa ok. 10%, natomiast w postaci uogólnionej - ok. 30-50%!!!
Nawroty choroby występują u 30-40%  pacjentów z postacią wielonarządową.
U 70% chorych obserwuje się trwałe następstwa choroby: moczówkę prostą, zaburzenia ortopedyczne, trwałe uszkodzenie słuchu, zniekształcenia.


Powyższe opracowanie tematu wykonano na podstawie wiadomości z najnowszego podręcznika pediatrii (red. Kawalec, Grenda, Ziółkowska) oraz artykułu poglądowego ze Standardów Medycznych (2013, t. 10, 487 - 494).

Diagnostyka zaburzeń hemostazy

Oto interpretacja odchyleń w podstawowych badaniach zaburzeń hemostazy, za rozdziałem autorstwa doc. Klukowskiej w podręczniku "Hematoonkologia dziecięca - co nowego?":

podwyższone INR, prawidłowe APTT --> niedobór czynnika VII

prawidłowe INR, wydłużone APTT --> niedobór czynnika VIII, IX, XI, XII lub obecność inhibitora tych czynników (zatem - taki układ powinniśmy obserwować w hemofilii)

podwyższone INR, wydłużone APTT --> niedobór czynnika V lub X, bądź niedobór kilku czynników jednocześnie

Przy diagnostyce zaburzeń hemostazy należy oczywiście zawsze pamiętać o antygenie i aktywności czynnika von Willebranda.

Ostra biegunka - wytyczne ESPGHAN i ESPID 2014

Najnowsze wytyczne ESPGHAN i ESPID dotyczące postępowania w ostrej biegunce u dzieci, zostały zwięźle i przejrzyście streszczone przez dr Sawca na łamach MP. Poniżej zostaną one uzupełnione o pewne przydatne informacje z "Gastroenterologii dziecięcej" pod red. doc. Albrechta.

Wytyczne dotyczą dzieci zdrowych, do 5 rż., zamieszkujących w Europie.

DEFINICJA
Ostra biegunka - zmiana konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub zwiększenie częstotliwości wypróżnień. Towarzyszyć im mogą wymioty, gorączka. Objawy trwają zwykle do 7 dni, nie dłużej niż 14 dni.

ETIOLOGIA
Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki u dzieci jest rotawirus (odpowiada on również za najcięższą postać ostrej biegunki).
W krajach o wysokiej wyszczepialności przeciwko rotawirusowi na pierwszy plan wysuwa się norowirus.
Wśród zakażeń bakteryjnych najczęstsze to: Salmonella i Campylobacter. Coraz częściej też stwierdza się zakażenia C. difficile (szczególnie w przypadku biegunki poantybiotykowej oraz ciężkiej biegunki w przebiegu niektórych chorób przewlekłych (NZJ!)).

POSTĘPOWANIE
Tutaj uwaga - wytyczne są sformułowane w ten sposób, że uwzględniają trzy sytuacje, w których lekarz udziela pomocy pacjentowi z biegunką - konsultację telefoniczną, poradę ambulatoryjną i hospitalizację. Konsultację telefoniczną w tym opracowaniu pominę, jako że i tak nie jest w chwili obecnej dopuszczalna w polskich warunkach.

POSTĘPOWANIE - PORADA AMBULATORYJNA

1) OCENA STOPNIA ODWODNIENIA

- najlepszym wskaźnikiem stopnia odwodnienia jest procentowa utrata masy ciała (często niedostępna)

- badanie podmiotowe ma ograniczoną przydatność, ale prawidłowa diureza zmniejsza ryzyko odwodnienia

- w badaniu przedmiotowym najbardziej przydatnymi odchyleniami (nadal) są:  
1) wydłużony czas powrotu włośniczkowego, 
2) obniżona elastyczność skóry oraz 
3) zmiana toru oddychania

- badania laboratoryjne nie są przydatne w ocenie stopnia odwodnienia - jedynie stwierdzenie prawidłowego stężenia wodorowęglanów zmniejsza prawdopodobieństwo odwodnienia > 5%

- do oceny stopnia odwodnienia można również stosować skalę CDS (clinical dehydration scale) - bardzo ładnie opracowaną graficznie na poniższym slajdzie wyjętym z włoskiej prezentacji (La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Università degli studi di Napoli Federico II Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI) dostępnej tu: http://slideplayer.it/slide/525196/ :)

W skali tej uwzględnia się stan ogólny, wygląd oczu, błon śluzowych i obecność łez. Wydaje się praktyczna, a jej wiarygodność została potwierdzona.

2) OCENA WSKAZAŃ DO HOSPITALIZACJI

a) wstrząs lub ciężkie odwodnienie
b) zaburzenia neurologiczne
c) nieustępujące wymioty lub wymioty treścią żółciową
d) nieskuteczne nawadnianie doustne
e) brak możliwości bezpiecznego leczenia w domu / wizyt kontrolnych
f) podejrzenie stanu wymagającego interwencji chirurgicznej

Podejmując decyzję o hospitalizacji należy też oczywiście uwzględnić współwystępowanie chorób przewlekłych i nasilenie objawów (ciężkość choroby). Jeśli hospitalizacja nie jest konieczna, można wówczas rozpocząć nawadnianie doustne:

3) NAWADNIANIE DOUSTNE

Jest to najważniejszy element leczenia ostrej biegunki i należy je rozpocząć natychmiast po wystąpieniu objawów (nie czekając, aż dziecko się odwodni). W nawadnianiu stosować należy doustne płyny nawadniające (DPN) o obniżonej osmolalności (stężenie Na 50-60 mmol/l). Ograniczone dane przemawiają za tym, że lepiej tolerowane są płyny smakowe, schłodzone.

Wstępna faza nawadniania trwa 4-6 godzin i w tym czasie należy dziecku podać 50-100 ml/kg.

Następnie należy kontynuować nawadnianie zgodnie z podstawowym dobowym zapotrzebowaniem na płyny wg Hollidaya-Segara
100 ml/kg/d - do wagi 10 kg
1000 ml + 50 ml/(każdy kg > 10 kg) - do wagi 20 kg
1500 ml + 20 ml/(każdy kg > 20 kg) - powyżej 20 kg, ale nie więcej niż 2400 ml/d

4) ŻYWIENIE

- przez okres nawadniania należy utrzymywać karmienie piersią
- żywienie należy rozpocząć wcześnie - po fazie wstępnego nawodnienia
- brakuje danych, aby zalecać konkretny rodzaj diety w ostrej biegunce, za to wiadomo, że nie należy stosować płynów zawierających dużą ilość cukru

5) FARMAKOTERAPIA

- mniej istotna niż nawadnianie, obejmować może - probiotyki, smektyn dwuoktanościenny, a w przypadku wymiotów - ondansetron. Szczegółowo zostanie omówiona w ramach postępowania szpitalnego.

6) BADANIA STOLCA

W tej części zaleceń uwzględniono różnicowanie etiologii biegunki i wskazania do wykonywania badań dodatkowych.

Za etiologią bakteryjną przemawiają:
- wysoka gorączka (> 40 st C)
- widoczna krew w stolcu
- częste oddawanie biegunkowego stolca o małej objętości
- ból brzucha
- objawy zajęcia OUN

Za etiologią wirusową przemawiają
- wymioty
- objawy ze strony układu oddechowego

Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej:
a) współwystępowanie chorób przewlekłych (NZJ, nowotwory)
b) bardzo ciężki stan lub przedłużające się objawy
c) ciężka, krwista biegunka
d) wystąpienie objawów po powrocie z podróży egzotycznej
e) względy epidemiologiczne

Badania krwi, biochemiczne badania stolca - nie pozwalają różnicować etiologii biegunki, zazwyczaj nie wpływają też na leczenie.

POSTĘPOWANIE SZPITALNE

1) NAWADNIANIE

A) NAWADNIANIE ENTERALNE

- jeżeli nawadnianie doustne nie jest możliwe, preferowaną metodą jest nawadnianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
- wydaje się, że równie skuteczne jest nawadnianie szybkie (tzn. 40-50 ml/kg przez 3-6 godz.), jak i standardowe (tzn. rozłożone na 24 godziny, w czasie których pokrywa się deficyt + podstawowe zapotrzebowanie)

B) NAWADNIANIE DOŻYLNE

Wskazania do nawadniania dożylnego:
- wstrząs
- zaburzenia świadomości lub ciężka kwasica
- pogłębiające się odwodnieni lub brak poprawy pomimo prawidłowego nawadniania enteralnego
- utrzymywanie się wymiotów
- znaczne rozdęcie brzucha, niedrożność

Resuscytacja płynowa (we wstrząsie):
0,9% NaCl 20 ml/kg w bolusie
W fazie tej można również stosować roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu. Takie bolusy można powtórzyć 2-3 razy. Należy rozważyć inne możliwe przyczyny wstrząsu.

U dzieci w ciężkim odwodnieniu należy podać:
0,9% NaCl 20 ml/kg/godz przez 2-4 godz.

Po wstępnym nawodnieniu należy kontynuować nawadnianie enteralne, o ile jest możliwe. W przeciwnym razie stosować płynoterapię pokrywającą zapotrzebowanie płynowe, w ciągłym wlewie. W fazie podtrzymującej można stosować płyny zawierające glukozę, ale w ciągu pierwszych 24 godzin nawadniania należy stosować płyny zawierające co najmniej 0,45% NaCl!!!

Jeżeli dziecko zacznie oddawać mocz i znane są stężenia elektrolitów, można dodać KCl w ilości 20 mEq/l (tj. 1 ml 15% KCl na 100 ml płynu).

LECZENIE HIPERNATREMII
W przypadku hipernatremii nawadnianie doustne standardowym DPN jest skuteczne i bezpieczne (o ile jest możliwe).
W razie konieczności nawadniania dożylnego, należy stosować płyny izotoniczne (0,9% NaCl) - zarówno w fazie wyrównywania deficytu, jak w fazie podtrzymującej.
Niedobór płynów należy wyrównywać powoli, często monitorując jonogram, tak, aby stężenie Na nie obniżało się szybciej niż 0,5 mmol/l/godz.

2) ŻYWIENIE

Zalecenia jak wyżej. Jedyna różnica polega na tym, że u dzieci hospitalizowanych < 5 rż. można rozważyć stosowanie diety bezlaktozowej, aczkolwiek jest to zalecenie słabe.

3) FARMAKOTERAPIA

A) LEKI PRZECIWWYMIOTNE

Ondansetron - "może być skuteczny"
- pojawił się w zaleceniach, ale z adnotacją, że bezpieczeństwo takiego leczenia musi zostać potwierdzone
- dawkowanie wg wytycznych kanadyjskich: 8-15 kg = 2 mg // 15-30 kg = 4 mg // > 30 kg = 6-8 mg
- inne leki p/wymiotne nie są zalecane

B) LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE

Racekadotryl - "można rozważyć stosowanie"
- jest skuteczny, ale bardzo drogi

Probiotyki
- uwaga! należy stosować określone szczepy w odpowiednio wysokiej dawce:
LGG co najmniej 10^10 CFU/24 godz, przez 5-7 dni
S. boulardii 250 - 750 mg/24 godz, przez 5-7 dni

W nowych wytycznych pojawiły się również szczepy L. reuteri i L. acidophilus, ale na razie dowody na ich skuteczność są słabe.

Smektyn dwuoktanościenny - "można rozważyć stosowanie"

- innych leków p/biegunkowych stsować nie należy (wyjątek stanowi cynk, który można stosować u dzieci > 6/12, w krajach rozwijających się)

C) ANTYBIOTYKI I LEKI PRZECIWPIERWOTNIAKOWE

Wiadomo, że w większości przypadków antybiotykoterapia nie jest potrzebna.
Nawet w przypadku ostrej biegunki bakteryjnej antybiotyki są zalecane jedynie w określonych sytuacjach klinicznych i tylko w przypadku zakażeń niektórymi patogenami.
W związku z tym poniżej przedstawiona zostanie charakterystyka zakażeń różnymi patogenami i zalecane wówczas postępowanie.

Shigella
- drogi transmisji: człowiek-człowiek, spożycie skażonego pożywienia/wody, kontakt seksualny (!)
- zakażenie jest ograniczone do błony śluzowej i tkanki podśluzowej okrężnicy
- krwawa biegunka ze śluzem i ropą
- przebieg zróżnicowany, to właśnie w tym przypadku można obserwować częste, bolesne wypróżnienia z małą ilością stolca, z kurczowym bólem brzucha, gorączką
- powikłania: bakteriemia, zespół Reitera - reaktywne zapalenie stawów, HUS, megacolon toxicum
- LECZENIE: zalecana antybiotkoterapia
     azytromycyna - w 1. dniu 12 mg/kg, a następnie przez 4 dni 6 mg/kg/d
     (WHO zaleca również ciprofloksacynę i ceftriaxon)

Salmonella
- główne źródła zakażenia obejmują mięso drobiowe, wołowe, jaja, produkty mleczne
- szerokie spektrum objawów - od bezobjawowego nosicielstwa po bakteriemię, ZOMR, zapalenie kości i szpiku
- najczęściej biegunka, kurczowe bóle brzucha, gorączka
- przebieg może też być przewlekły i podstępny! - z nieswoistą chorobą gorączkową, a nawet z zaparciem...
- LECZENIE: antybiotykoterapia jest niezalecana u zdrowych dzieci, natomiast wskazana u:
     - noworodków i niemowląt < 3/12
     - dzieci z niedoborami odporności
     - asplenią
     - dzieci leczonych immunosupresyjnie (w tym - GKS)
     - dzieci z NZJ lub achlorhydrią
Lek I rzutu: ceftriakson 50-100 mg/kg/d
alternatywnie azytromycyna 10 mg/kg/d i ciprofloksacyna

Campylobacter
- drogi transmisji: spożycie niedogotowanego kurczaka, surowego mleka, zanieczyszczonej wody oraz kontakt ze zwierzętami hodowlanymi lub domowymi kotami!
- wodnista lub krwista biegunka, z kurczowymi bólami brzucha, gorączką
- również możliwe jest zakażenie przewlekłe
- powikłania: zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, otrzewnej, typowo: zesp. Guillaina-Barre
- antygen HLA-B27 predysponuje do rozwoju reaktywnego zapalenia stawów
- LECZENIE: antybiotykoterapia jest zalecana (szczególnie celem ograniczenia transmisji w zbiorowiskach)
     azytromycyna 10 mg/kg/d przez 3 dni lub jednorazowa dawka 30 mg/kg

Escherichia coli
- jak wiadomo, zaliczamy tutaj kilka typów: STEC (produkującą Shiga-toxin), EPEC, ETEC, EIEC, AAEC
- STEC wywołuje krwotoczne zapalenie jelita grubego, z silnym bólem brzucha, HUS (w szczególności serotyp O157:H7), TTP
- pozostałe serotypy wywołują typowo biegunkę wodnistą o różnym stopniu nasilenia, często z silnymi bólami brzucha
- LECZENIE:
     - nie zaleca się antybiotykoterapii w zakażeniu STEC (in. EHEC)
     - zaleca się antybiotykoterapię w ETEC: azytromycyna 10 mg/kg/d przez 3 dni 
     - alternatywnie: cefiksym, kotrimoksazol, ciprofloksacyna

Clostridium difficile
- Clostridium wytwarza toksyny A i B i warunkiem rozwoju nieżytu jest występowanie dojrzałych receptorów dla tych toksyn na powierzchni enterocytów gospodarza - niemowlęta takich receptorów nie posiadają, stąd kwestionuje się występowanie biegunki o etiologii C. difficile u najmłodszych dzieci (trudno jednak jednoznacznie określić, do jakiego wieku - wytyczne podają, że do 3 rż.)

- jest to częsta przyczyna biegunki poantybiotykowej (może rozwinąć się do 8 tygodni od zastosowania antybiotyku!!!) oraz u pacjentów z NZJ
- cuchnąca, zielonkawa, wodnisto-śluzowa biegunka z krwią, z gorączką i silnymi kurczowymi bólami brzucha
- kryteria ciężkiej postaci (muszą występować 2 z 3): temp > 38,3 st C, WBC > 15 000, albuminy < 2,5 g% lub obraz endoskopowy sugerujący rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego albo leczenie w OIOM
- LECZENIE: metronidazol 30 mg/kg/d przez 10 dni
     II rzut: wankomycyna 40 mg/kg/d

Vibrio cholerae
- ostra wodnista biegunka z chlustającymi wymiotami szybko prowadzi do odwodnienia i śmierci
- charakterystyczna - twarz Hipokratesa
- odpowiednie nawadnianie zmniejsza śmiertelność z 50% do 1%
- LECZENIE: azytromycyna 20 mg/kg jednorazowo

Yersinia enterocolica
- drogi transmisji - spożycie skażonego pokarmu, kontakt z zakażonymi zwierzętami
- gorączka, bóle brzucha, biegunka z krwią, czasem wysypka, bóle stawów
- u starszych dzieci zakażenie imituje zapalenie wyrostka robaczkowego!!!
- antybiotyk zalecany w przypadku bakteriemii lub zakażeń pozajelitowych

UWAGA! Dzieci bez innych chorób na ogół nie wymagają leczenia przeciwpierwotniakowego. Można je rozważyć u pacjentów z ciężkimi objawami.

Giardia lamblia
- droga transmisji fekalno-oralna
- obraz kliniczny zróżnicowany - możliwe bezobjawowe nosicielstwo, ostra wodnista biegunka lub zakażenie przewlekłe - nie zawsze z biegunką
- lek I rzutu: metronidazol 10 mg/kg 3 x/24 godz. przez 7 - 10 dni
równie skuteczny wydaje się albendazol przez 5 dni lub tynidazol w jednorazowej dawce

Kryptosporidiazę należy leczyć nitazoksanidem, natomiast pełzakowe zapalenie okrężnicy - metronidazolem.

Na zakończenie - warunki wypisania pacjenta ze szpitala:
1) uzyskano odpowiednie nawodnienie
2) nie ma konieczności nawadniania dożylnego
3) objętość przyjmowanych płynów jest co najmniej równa objętości płynów traconych
4) możliwe jest monitorowanie dziecka przez lekarza

Siatki centylowe - WHO, OLA, OLAF...

Pora uporządkować wiedzę na temat siatek centylowych (obowiązujących w Polsce).

Siatki centylowe WHO

Siatki te stanowią narzędzie uniwersalne, obowiązujące na całym świecie. Powstały one w sposób nietypowy - na podstawie pomiarów antropometrycznych wykonywanych przez 5 lat w grupie 8500 dzieci z różnych stron świata. Dzieci te miały zapewnione optymalne warunki rozwoju począwszy od okresu prenatalnego, wszystkie były karmione piersią w okresie niemowlęcym, wszystkie były też oczywiście zdrowe. Po pięciu latach obserwacji uzyskano wyniki zaskakujące - dzieci z różnych grup etnicznych, z różnych rejonów świata (ze wszystkich kontynentów!) - rosły w niemal identyczny sposób!

Zatem - w projekcie tym nie zbadano jedynie rozkładu wartości pomiarów antropometrycznych w określonej populacji w danym czasie, ale skonstruowano siatki normatywnych wartości - w ten sposób powinny rosnąć prawidłowo rozwijające się, dobrze odżywione dzieci.

Zasadniczym mankamentem siatek WHO jest ich zakres wiekowy - do 5 roku życia. Dla starszych dzieci WHO rekomenduje zrekonstruowane siatki centylowe NCHS z 1977 (obejmują one dzieci z Afryki, Azji i Europy).

Zgodnie z opublikowanym na stornie WHO artykułem dotyczącym definiowania nadwagi i otyłości u dzieci, stany te rozpoznaje się na podstawie wskaźnika masy ciała, BMI - inaczej niestety w grupie dzieci młodszych (< 5 rż.), inaczej w grupie starszych:
BMI > 2 SD definiuje nadwagę, podczas gdy BMI > 3 SD - otyłość w grupie dzieci do 5 rż.
BMI > 1 SD (85 c) definiuje nadwagę, podczas gdy BMI > 2 SD (97 c) - otyłość u dzieci starszych.
(Z licznymi zastrzeżeniami, o których można przeczytać w publikacji: Defining obesity risk status in the general childhood population: Which cut-offs should we use?, International Journal of Pediatric Obesity 2010;5:458-60.)

Siatki WHO są dostępne na stronie WHO: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

Siatki centylowe OLA/OLAF

Siatki te zostały wygenerowane na podstawie danych uzyskanych w ramach dwóch projektów badawczych: OLA i OLAF. Badaniami objęto dzieci z całej Polski w wieku od 3 do 18 lat, dobrane w sposób losowy. Siatki zostały opublikowane w 2013 w artykule dostępnym (po zalogowaniu) na stronie: http://www.nestlenutrition-institute.org/country/pl/resources/Library/Free/standardy-medyczne/27_2013-wartosci_referencyjne_wysokosci_masy_ciala_i_wskaznika_masy_ciala_dla_oceny_wzrastania_i_stanu_odzywienia_dzieci_i_mlodz/Pages/Warto%C5%9Bcireferencyjnewysoko%C5%9Bci,masycia%C5%82a.aspx

Autorzy artykułu również rozważają właściwe punkty odcięcia dla rozpoznania nadwagi i otyłości. Jednoznacznie odrzucają 95 centyl jako granicę otyłości. Sugerują natomiast, że granice nadwagi i otyłości należy wyznaczyć oddzielnie dla chłopców i dla dziewcząt. O ile u chłopców granice nadwagi i otyłości pokrywają się z, odpowiednio, 85 i 97 c (jak w siatkach WHO), o tyle u dziewcząt - przebiegają o ok. 1 jednostkę BMI poniżej tych centyli.
Granice te są naniesione na siatki centylowe BMI.

Aby wprowadzić dodatkowy zamęt, obecnie obowiązujący podręcznik do pediatrii podaje tradycyjne punkty odcięcia: 85 i 95 c. Natomiast w nowym podręczniku gastroenterologii dziecięcej granice te różnią się w różnych rozdziałach (nie będę więc ich już przytaczać).

Podsumowując - właściwe wydaje się stosowanie siatek WHO dla dzieci do 5 rż oraz siatek OLA/OLAF u dzieci starszych. Granice nadwagi i otyłości trzeba wówczas również odczytywać z odpowiednich siatek BMI, zgodnie z intencjami ich autorów. W praktyce wydaje się to jednak o tyle trudne, że siatki OLA/OLAF nie są powszechnie dostępne. Ostatni akapit jest jednak jedynie niezobowiązującą opinią autora bloga :)