Niedokrwistość aplastyczna (nabyta)

Niedokrwistość aplastyczna to stan nabytej lub wrodzonej niewydolności szpiku w zakresie produkcji wszystkich linii komórkowych. Objawia się więc pancytopenią.

Postaci wrodzone niedokrwistości:
- anemia aplastyczna Fanconiego
- zesp. Schwachmana-Diamonda
- anemia Blackfana-Diamonda

- anemia dyserytropoetyczna
- wrodzona dyskeratoza

Zapadalność na postać nabytą: 0,7 - 4,1 : 1 000 000.

Choroba rozwija się po kontakcie z czynnikiem infekcyjnym (wirusowym lub bakteryjnym), fizycznym (promieniowanie X) lub chemicznym (leki, toksyny).
W 50-70% przypadków nie udaje się ustalić czynnika wywołującego!!!

Podłoże anemii aplastycznej ma najpewniej charakter autoimmunologiczny - komórki i białka układu odpornościowego, po uprzednim kontakcie z nowym antygenem (obcym lub własnym, wyindukowanym np. przez jakiś czynnik zakaźny) atakują komórki szpiku.

Anemia aplastyczna może być też skutkiem bezpośredniego toksycznego wpływu leków lub innych substancji na szpik. Wówczas możliwe są dwa mechanizmy uszkodzenia:

• cytotoksyczny - niedokrwistość występuje u wszystkich osób przyjmujących dany lek i jest zależna od dawki leku (cyklofosfamid, metotreksat, 6-merkaptopuryna, bisulfan, chloramfenikol)
• związany z idiosynkrazją, tzn. ze zmienną osobniczą reakcją na czynnik wywołujący - czas wystąpienia i nasilenie objawów są nieprzewidywalne (cloramfenikol, sulfonamidy, fenytoina, złoto, fenylobutazon, atabryna)

 

OBRAZ KLINICZNY

Objawy wynikają z pancytopenii, obejmują więc objawy niedokrwistości (bladość, osłabienie, męczliwość), małopłytkowości (wybroczyny, wylewy podskórne, podatność na ciężkie krwotoki) i leukopenii (nawracające infekcje, owrzodzenia w jamie ustnej).
Objawom tym NIE towarzyszą hepato-, splenomegalia czy limfadenopatia.

Choroba wiąże się z wysoką śmiertelnością!!!

DIAGNOSTYKA

- w morfologii cechy pancytopenii, niedokrwistość normo- lub makrocytarna, limfocytoza, brak retikulocytów
- czasem podwyższone stężenie HbF
- trepanobiopsja - szpik ubogokomórkowy z cechami uszkodzenia podścieliska
- ocena kariotypu komórek szpiku kostnego - u 26% procent chorych monosomia 7, lub trisomia 8 lub 13
- badanie genetyczne w celu wykluczenia niedokrwistości Fanconiego
- cytometria przepływowa: spadek CD34+ i wzrost CD8+
- test Hama, test sacharozowy (wykluczenie nocnej napadowej hemoglobinurii)
- HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, HIV, transaminazy, bilirubina
- ANA, anty-dsDNA
- wit. B12, kwas foliowy
- RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej
- HLA - poszukiwanie dawcy rodzinnego

Kryteria (Camitty) rozpoznania postaci ciężkiej i bardzo ciężkiej:
1) komórkowość szpiku < 25% normy dla wieku
2) co najmniej 2 z:
     - neutrofile < 0,5 x 10^6/dl
     - PLT < 20 x 10^6/dl
     - Ret < 20 x 10^6/dl

RÓŻNICOWANIE

WAŻNE: wstępna faza ostrej białaczki lub chłoniaka, ITP, MDS, nocna napadowa hemoglobinuria.

LECZENIE

LECZENIE POSTACI CIĘŻKIEJ

Najskuteczniejszym leczeniem jest allo-HSCT od całkowicie zgodnego dawcy spokrewnionego.

W sytuacji braku dawcy (70% przypadków) stosuje się leczenie immunosupresyjne:
surowica antylimfocytarna + cyklosporyna A (CsA) + sterydoterapia (+ G-CSF).
W razie braku efektu (w 120. dniu leczenia) - allo-HSCT od dawcy niespokrewnionego lub niecałkowicie zgodnego dawcy spokrewnionego.
Stosowanie czynników wzrostu w trakcie leczenia immunosupresyjnego w tej grupie pacjentów może wiązać się z podwyższonym ryzykiem rozwoju MDS lub AML.

U pacjentów z anemią aplastyczną dąży się do maksymalnego ograniczenia przetaczania preparatów krwiopochodnych (wysokie ryzyko GvHD po HSCT).

LECZENIE POSTACI UMIARKOWANEJ

Nie jest ujednolicone, obejmuje stosowanie androgenów, CsA.

Powyższy materiał opracowano na podstawie (zbieżnych) rozdziałów z "Pediatrii" i "Onkohematologii dziecięcej".