Hemofilia (głównie A)

Hemofilia A jest skazą krwotoczną związaną z deficytem czynnika VIII. 

Z uwagi na dziedziczenie recesywne związane z płcią, chorują niemal wyłącznie chłopcy (istnieje jednak możliwość wystąpienia choroby u dziewczynki).
Dziewczynki będące nosicielkami mogą natomiast prezentować przedłużające się krwawienia.

Hemofilia A jest najczęstszą postacią hemofilii i występuje z częstością 1:10 000.

Wyróżnia się 3 stopnie ciężkości hemofilii:

• ciężka - stężenie czynnika < 1% normy
• średnio ciężka - stężenie czynnika 1 - 5% normy
• łagodna - stężenie czynnika 5 - 25% normy

 

 OBRAZ KLINICZNY

U noworodka zaniepokoić mogą - krwawienie po nakłuciu pięty, po pobraniu krwi, szczepieniu, podaniu wit. K lub krwawienie śródczaszkowe.

U dzieci starszych obserwuje się krwawienia ze śluzówek, krwotoki do tkanek miękkich oraz do stawów (szczególnie - łokciowych, kolanowych, skokowych) - po niewielkich urazach. Nawracające wylewy do stawów prowadzą do ich trwałego uszkodzenia!!!
Łagodna hemofilia może być tymczasem rozpoznana dopiero na podstawie nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych wykonanych np. przed zabiegiem operacyjnym.

Charakterystyczne jest to, że po zabiegach (stomatologicznych, operacyjnych) krwawienia są opóźnione (po kilku godzinach), ale mogą przedłużać się do kilku dni (zaburzenia hemostazy wtórnej!)

Zazwyczaj objawy ujawniają się pod koniec 1 rż. pod postacią wzmożonego powstawania siniaków. Pierwsze krwawienia do stawów obserwowane są w 2.-3. rż.

 

DIAGNOSTYKA

Typowe są: wydłużony APTT, deficyt czynnika VIII. Należy również koniecznie pamiętać o oznaczeniu vWF:RCo (aktywność vWF) celem wykluczenia choroby von Willebranda.

 

LECZENIE

Podstawą leczenia jest substytucja brakującego czynnika VIII. Dostępne są osoczowe oraz rekombinowane (nie zawierające białka ludzkiego) koncentraty czynnika VIII.

dawka czynnika VIII [j.] = 0,5 x pożądany wzrost czynnika VIII [%n] x masa ciała [kg]

Minimalne stężenie hemostatyczne = 30%n.
Stężenie konieczne przed zabiegami operacyjnymi, przy wylewach do niebezpiecznych lokalizacji = min. 50%n. (bezpośrednio przed zabiegiem 100%n)

LECZENIE DORAŹNE:
Przy krwawieniach do stawów, mięśni - podaje się 1 - 3 dawki czynnika VIII po 20-25 j/kg (w odstępach 24-godzinnych).
Przy krwawieniach do OUN - czynnik podaje się co 8-12 godz lub we wlewie ciągłym tak, aby utrzymać stężenie min. 50%n.
Po urazie głowy (każdym!) 25-30 j/kg przez 1-3 dni.
Przy krwiomoczu podaje się 20-30 j/kg czynnika VIII oraz stosuje diurezę forsowaną (płyny iv. + furosedmid).
W przypadku planowanej ekstrakcji zęba, oprócz czynnika VIII 20-30 j/kg, wskazane jest również podanie Exacylu 20 mg/kg 1-2 godz. przed zabiegiem, następnie 4 x /d przez 7 dni. Dziąsła należy zaopatrzyć spongostanem z trombiną oraz stosować dietę papkowatą przez 1 tydzień.

W łagodnej postaci hemofilii doraźnie można stosować desmopresynę, która podnosi stężenie czynnika VIII we krwi, nie dłużej jednak niż przez 3-4 dni, gdyż po tym czasie następuje zjawisko tachyfilaksji.

LECZENIE PROFILAKTYCZNE
W ciężkiej postaci hemofilii stosuje się leczenie profilaktyczne. Polega ono na stałej substytucji czynnika VIII.
Profilaktyka pierwotna - przed ukończeniem 2 rż., bez zmian w stawach, przed lub po pierwszym w życiu krwawieniu dostawowym.
Profilaktyka wtórna - wprowadzona później, niespełniająca powyższych warunków.
Początkowa dawka profilaktyczna to 25 - 40 j/kg 2 x w tygodniu. W razie występowania krwawień w trakcie takiego leczenia zwiększa się częstość dawkowania i dawkę czynnika. W profilaktyce wtórnej od początku czynnik podaje się 3 x w tygodniu.

U 10-30% chorych pojawia się inhibitor czynnika VIII! Jego stężenie w surowicy podaje się w jednostkach Bethesda (j.B.).
W razie krwawień u chorych z niskim mianem inhibitora (< 5 j.B.) można stosować czynnik VIII w wysokich dawkach (ok. 100 j/kg), natomiast przy stężeniu inhibitora > 5 j.B. czynnik VIII nie jest skuteczny. Wówczas stosuje się jeden z dwóch preparatów:

• aktywowany koncentrat zespołu protrombiny (FEIBA)
• koncentrat czynnika VII (Novoseven)

ITI - wywoływanie tolerancji immunologicznej u chorych, u których pojawił się inhibitor czynnika VIII. Polega na regularnym podawaniu wysokich dawek czynnika VIII (praktykowane są różne protokoły). Leczenie takie prowadzi się przez wiele miesięcy, a po uzyskaniu ITI stopniowo redukuje się dawki tak, aby dojść do dawek profilaktycznych.

Na deser kilka uwag odnośnie hemofilii B. Jest ona chorobą rzadszą niż hemofilia A, polega na deficycie czynnika IX, dziedziczy się również recesywnie w sprzężeniu z płcią. Wymaga substytucji czynnika IX w wyższych dawkach niż czynnika VIII w hemofilii A. Wystąpienie inhibitora czynnika IX jest bardziej kłopotliwe niż w przypadku czynnika VIII, ponieważ podaż czynnika IX częściej wywołuje reakcje anafilaktyczne. Ponadto ITI u tych chorych może powikłać się zespołem nerczycowym. W przypadku reakcji anafilaktycznych na czynnik IX w wywiadzie, u chorych z inhibitorem czynnika należy stosować wyłącznie koncentrat czynnika VII (a nie - FEIBA).

Jeszcze rzadszą chorobą jest hemofilia C. Polega na deficycie czynnika XI. W jej leczeniu można stosować krioprecypitat lub świeże mrożone osocze. Co ciekawe, dziedziczy się w sposób autosmalny recesywny (mogą więc chorować osoby obu płci).