Ostra biegunka - wytyczne ESPGHAN i ESPID 2014

Najnowsze wytyczne ESPGHAN i ESPID dotyczące postępowania w ostrej biegunce u dzieci, zostały zwięźle i przejrzyście streszczone przez dr Sawca na łamach MP. Poniżej zostaną one uzupełnione o pewne przydatne informacje z "Gastroenterologii dziecięcej" pod red. doc. Albrechta.

Wytyczne dotyczą dzieci zdrowych, do 5 rż., zamieszkujących w Europie.

DEFINICJA
Ostra biegunka - zmiana konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub zwiększenie częstotliwości wypróżnień. Towarzyszyć im mogą wymioty, gorączka. Objawy trwają zwykle do 7 dni, nie dłużej niż 14 dni.

ETIOLOGIA
Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki u dzieci jest rotawirus (odpowiada on również za najcięższą postać ostrej biegunki).
W krajach o wysokiej wyszczepialności przeciwko rotawirusowi na pierwszy plan wysuwa się norowirus.
Wśród zakażeń bakteryjnych najczęstsze to: Salmonella i Campylobacter. Coraz częściej też stwierdza się zakażenia C. difficile (szczególnie w przypadku biegunki poantybiotykowej oraz ciężkiej biegunki w przebiegu niektórych chorób przewlekłych (NZJ!)).

POSTĘPOWANIE
Tutaj uwaga - wytyczne są sformułowane w ten sposób, że uwzględniają trzy sytuacje, w których lekarz udziela pomocy pacjentowi z biegunką - konsultację telefoniczną, poradę ambulatoryjną i hospitalizację. Konsultację telefoniczną w tym opracowaniu pominę, jako że i tak nie jest w chwili obecnej dopuszczalna w polskich warunkach.

POSTĘPOWANIE - PORADA AMBULATORYJNA

1) OCENA STOPNIA ODWODNIENIA

- najlepszym wskaźnikiem stopnia odwodnienia jest procentowa utrata masy ciała (często niedostępna)

- badanie podmiotowe ma ograniczoną przydatność, ale prawidłowa diureza zmniejsza ryzyko odwodnienia

- w badaniu przedmiotowym najbardziej przydatnymi odchyleniami (nadal) są:  
1) wydłużony czas powrotu włośniczkowego, 
2) obniżona elastyczność skóry oraz 
3) zmiana toru oddychania

- badania laboratoryjne nie są przydatne w ocenie stopnia odwodnienia - jedynie stwierdzenie prawidłowego stężenia wodorowęglanów zmniejsza prawdopodobieństwo odwodnienia > 5%

- do oceny stopnia odwodnienia można również stosować skalę CDS (clinical dehydration scale) - bardzo ładnie opracowaną graficznie na poniższym slajdzie wyjętym z włoskiej prezentacji (La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Università degli studi di Napoli Federico II Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI) dostępnej tu: http://slideplayer.it/slide/525196/ :)

W skali tej uwzględnia się stan ogólny, wygląd oczu, błon śluzowych i obecność łez. Wydaje się praktyczna, a jej wiarygodność została potwierdzona.

2) OCENA WSKAZAŃ DO HOSPITALIZACJI

a) wstrząs lub ciężkie odwodnienie
b) zaburzenia neurologiczne
c) nieustępujące wymioty lub wymioty treścią żółciową
d) nieskuteczne nawadnianie doustne
e) brak możliwości bezpiecznego leczenia w domu / wizyt kontrolnych
f) podejrzenie stanu wymagającego interwencji chirurgicznej

Podejmując decyzję o hospitalizacji należy też oczywiście uwzględnić współwystępowanie chorób przewlekłych i nasilenie objawów (ciężkość choroby). Jeśli hospitalizacja nie jest konieczna, można wówczas rozpocząć nawadnianie doustne:

3) NAWADNIANIE DOUSTNE

Jest to najważniejszy element leczenia ostrej biegunki i należy je rozpocząć natychmiast po wystąpieniu objawów (nie czekając, aż dziecko się odwodni). W nawadnianiu stosować należy doustne płyny nawadniające (DPN) o obniżonej osmolalności (stężenie Na 50-60 mmol/l). Ograniczone dane przemawiają za tym, że lepiej tolerowane są płyny smakowe, schłodzone.

Wstępna faza nawadniania trwa 4-6 godzin i w tym czasie należy dziecku podać 50-100 ml/kg.

Następnie należy kontynuować nawadnianie zgodnie z podstawowym dobowym zapotrzebowaniem na płyny wg Hollidaya-Segara
100 ml/kg/d - do wagi 10 kg
1000 ml + 50 ml/(każdy kg > 10 kg) - do wagi 20 kg
1500 ml + 20 ml/(każdy kg > 20 kg) - powyżej 20 kg, ale nie więcej niż 2400 ml/d

4) ŻYWIENIE

- przez okres nawadniania należy utrzymywać karmienie piersią
- żywienie należy rozpocząć wcześnie - po fazie wstępnego nawodnienia
- brakuje danych, aby zalecać konkretny rodzaj diety w ostrej biegunce, za to wiadomo, że nie należy stosować płynów zawierających dużą ilość cukru

5) FARMAKOTERAPIA

- mniej istotna niż nawadnianie, obejmować może - probiotyki, smektyn dwuoktanościenny, a w przypadku wymiotów - ondansetron. Szczegółowo zostanie omówiona w ramach postępowania szpitalnego.

6) BADANIA STOLCA

W tej części zaleceń uwzględniono różnicowanie etiologii biegunki i wskazania do wykonywania badań dodatkowych.

Za etiologią bakteryjną przemawiają:
- wysoka gorączka (> 40 st C)
- widoczna krew w stolcu
- częste oddawanie biegunkowego stolca o małej objętości
- ból brzucha
- objawy zajęcia OUN

Za etiologią wirusową przemawiają
- wymioty
- objawy ze strony układu oddechowego

Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej:
a) współwystępowanie chorób przewlekłych (NZJ, nowotwory)
b) bardzo ciężki stan lub przedłużające się objawy
c) ciężka, krwista biegunka
d) wystąpienie objawów po powrocie z podróży egzotycznej
e) względy epidemiologiczne

Badania krwi, biochemiczne badania stolca - nie pozwalają różnicować etiologii biegunki, zazwyczaj nie wpływają też na leczenie.

POSTĘPOWANIE SZPITALNE

1) NAWADNIANIE

A) NAWADNIANIE ENTERALNE

- jeżeli nawadnianie doustne nie jest możliwe, preferowaną metodą jest nawadnianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
- wydaje się, że równie skuteczne jest nawadnianie szybkie (tzn. 40-50 ml/kg przez 3-6 godz.), jak i standardowe (tzn. rozłożone na 24 godziny, w czasie których pokrywa się deficyt + podstawowe zapotrzebowanie)

B) NAWADNIANIE DOŻYLNE

Wskazania do nawadniania dożylnego:
- wstrząs
- zaburzenia świadomości lub ciężka kwasica
- pogłębiające się odwodnieni lub brak poprawy pomimo prawidłowego nawadniania enteralnego
- utrzymywanie się wymiotów
- znaczne rozdęcie brzucha, niedrożność

Resuscytacja płynowa (we wstrząsie):
0,9% NaCl 20 ml/kg w bolusie
W fazie tej można również stosować roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu. Takie bolusy można powtórzyć 2-3 razy. Należy rozważyć inne możliwe przyczyny wstrząsu.

U dzieci w ciężkim odwodnieniu należy podać:
0,9% NaCl 20 ml/kg/godz przez 2-4 godz.

Po wstępnym nawodnieniu należy kontynuować nawadnianie enteralne, o ile jest możliwe. W przeciwnym razie stosować płynoterapię pokrywającą zapotrzebowanie płynowe, w ciągłym wlewie. W fazie podtrzymującej można stosować płyny zawierające glukozę, ale w ciągu pierwszych 24 godzin nawadniania należy stosować płyny zawierające co najmniej 0,45% NaCl!!!

Jeżeli dziecko zacznie oddawać mocz i znane są stężenia elektrolitów, można dodać KCl w ilości 20 mEq/l (tj. 1 ml 15% KCl na 100 ml płynu).

LECZENIE HIPERNATREMII
W przypadku hipernatremii nawadnianie doustne standardowym DPN jest skuteczne i bezpieczne (o ile jest możliwe).
W razie konieczności nawadniania dożylnego, należy stosować płyny izotoniczne (0,9% NaCl) - zarówno w fazie wyrównywania deficytu, jak w fazie podtrzymującej.
Niedobór płynów należy wyrównywać powoli, często monitorując jonogram, tak, aby stężenie Na nie obniżało się szybciej niż 0,5 mmol/l/godz.

2) ŻYWIENIE

Zalecenia jak wyżej. Jedyna różnica polega na tym, że u dzieci hospitalizowanych < 5 rż. można rozważyć stosowanie diety bezlaktozowej, aczkolwiek jest to zalecenie słabe.

3) FARMAKOTERAPIA

A) LEKI PRZECIWWYMIOTNE

Ondansetron - "może być skuteczny"
- pojawił się w zaleceniach, ale z adnotacją, że bezpieczeństwo takiego leczenia musi zostać potwierdzone
- dawkowanie wg wytycznych kanadyjskich: 8-15 kg = 2 mg // 15-30 kg = 4 mg // > 30 kg = 6-8 mg
- inne leki p/wymiotne nie są zalecane

B) LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE

Racekadotryl - "można rozważyć stosowanie"
- jest skuteczny, ale bardzo drogi

Probiotyki
- uwaga! należy stosować określone szczepy w odpowiednio wysokiej dawce:
LGG co najmniej 10^10 CFU/24 godz, przez 5-7 dni
S. boulardii 250 - 750 mg/24 godz, przez 5-7 dni

W nowych wytycznych pojawiły się również szczepy L. reuteri i L. acidophilus, ale na razie dowody na ich skuteczność są słabe.

Smektyn dwuoktanościenny - "można rozważyć stosowanie"

- innych leków p/biegunkowych stsować nie należy (wyjątek stanowi cynk, który można stosować u dzieci > 6/12, w krajach rozwijających się)

C) ANTYBIOTYKI I LEKI PRZECIWPIERWOTNIAKOWE

Wiadomo, że w większości przypadków antybiotykoterapia nie jest potrzebna.
Nawet w przypadku ostrej biegunki bakteryjnej antybiotyki są zalecane jedynie w określonych sytuacjach klinicznych i tylko w przypadku zakażeń niektórymi patogenami.
W związku z tym poniżej przedstawiona zostanie charakterystyka zakażeń różnymi patogenami i zalecane wówczas postępowanie.

Shigella
- drogi transmisji: człowiek-człowiek, spożycie skażonego pożywienia/wody, kontakt seksualny (!)
- zakażenie jest ograniczone do błony śluzowej i tkanki podśluzowej okrężnicy
- krwawa biegunka ze śluzem i ropą
- przebieg zróżnicowany, to właśnie w tym przypadku można obserwować częste, bolesne wypróżnienia z małą ilością stolca, z kurczowym bólem brzucha, gorączką
- powikłania: bakteriemia, zespół Reitera - reaktywne zapalenie stawów, HUS, megacolon toxicum
- LECZENIE: zalecana antybiotkoterapia
     azytromycyna - w 1. dniu 12 mg/kg, a następnie przez 4 dni 6 mg/kg/d
     (WHO zaleca również ciprofloksacynę i ceftriaxon)

Salmonella
- główne źródła zakażenia obejmują mięso drobiowe, wołowe, jaja, produkty mleczne
- szerokie spektrum objawów - od bezobjawowego nosicielstwa po bakteriemię, ZOMR, zapalenie kości i szpiku
- najczęściej biegunka, kurczowe bóle brzucha, gorączka
- przebieg może też być przewlekły i podstępny! - z nieswoistą chorobą gorączkową, a nawet z zaparciem...
- LECZENIE: antybiotykoterapia jest niezalecana u zdrowych dzieci, natomiast wskazana u:
     - noworodków i niemowląt < 3/12
     - dzieci z niedoborami odporności
     - asplenią
     - dzieci leczonych immunosupresyjnie (w tym - GKS)
     - dzieci z NZJ lub achlorhydrią
Lek I rzutu: ceftriakson 50-100 mg/kg/d
alternatywnie azytromycyna 10 mg/kg/d i ciprofloksacyna

Campylobacter
- drogi transmisji: spożycie niedogotowanego kurczaka, surowego mleka, zanieczyszczonej wody oraz kontakt ze zwierzętami hodowlanymi lub domowymi kotami!
- wodnista lub krwista biegunka, z kurczowymi bólami brzucha, gorączką
- również możliwe jest zakażenie przewlekłe
- powikłania: zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, otrzewnej, typowo: zesp. Guillaina-Barre
- antygen HLA-B27 predysponuje do rozwoju reaktywnego zapalenia stawów
- LECZENIE: antybiotykoterapia jest zalecana (szczególnie celem ograniczenia transmisji w zbiorowiskach)
     azytromycyna 10 mg/kg/d przez 3 dni lub jednorazowa dawka 30 mg/kg

Escherichia coli
- jak wiadomo, zaliczamy tutaj kilka typów: STEC (produkującą Shiga-toxin), EPEC, ETEC, EIEC, AAEC
- STEC wywołuje krwotoczne zapalenie jelita grubego, z silnym bólem brzucha, HUS (w szczególności serotyp O157:H7), TTP
- pozostałe serotypy wywołują typowo biegunkę wodnistą o różnym stopniu nasilenia, często z silnymi bólami brzucha
- LECZENIE:
     - nie zaleca się antybiotykoterapii w zakażeniu STEC (in. EHEC)
     - zaleca się antybiotykoterapię w ETEC: azytromycyna 10 mg/kg/d przez 3 dni 
     - alternatywnie: cefiksym, kotrimoksazol, ciprofloksacyna

Clostridium difficile
- Clostridium wytwarza toksyny A i B i warunkiem rozwoju nieżytu jest występowanie dojrzałych receptorów dla tych toksyn na powierzchni enterocytów gospodarza - niemowlęta takich receptorów nie posiadają, stąd kwestionuje się występowanie biegunki o etiologii C. difficile u najmłodszych dzieci (trudno jednak jednoznacznie określić, do jakiego wieku - wytyczne podają, że do 3 rż.)

- jest to częsta przyczyna biegunki poantybiotykowej (może rozwinąć się do 8 tygodni od zastosowania antybiotyku!!!) oraz u pacjentów z NZJ
- cuchnąca, zielonkawa, wodnisto-śluzowa biegunka z krwią, z gorączką i silnymi kurczowymi bólami brzucha
- kryteria ciężkiej postaci (muszą występować 2 z 3): temp > 38,3 st C, WBC > 15 000, albuminy < 2,5 g% lub obraz endoskopowy sugerujący rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego albo leczenie w OIOM
- LECZENIE: metronidazol 30 mg/kg/d przez 10 dni
     II rzut: wankomycyna 40 mg/kg/d

Vibrio cholerae
- ostra wodnista biegunka z chlustającymi wymiotami szybko prowadzi do odwodnienia i śmierci
- charakterystyczna - twarz Hipokratesa
- odpowiednie nawadnianie zmniejsza śmiertelność z 50% do 1%
- LECZENIE: azytromycyna 20 mg/kg jednorazowo

Yersinia enterocolica
- drogi transmisji - spożycie skażonego pokarmu, kontakt z zakażonymi zwierzętami
- gorączka, bóle brzucha, biegunka z krwią, czasem wysypka, bóle stawów
- u starszych dzieci zakażenie imituje zapalenie wyrostka robaczkowego!!!
- antybiotyk zalecany w przypadku bakteriemii lub zakażeń pozajelitowych

UWAGA! Dzieci bez innych chorób na ogół nie wymagają leczenia przeciwpierwotniakowego. Można je rozważyć u pacjentów z ciężkimi objawami.

Giardia lamblia
- droga transmisji fekalno-oralna
- obraz kliniczny zróżnicowany - możliwe bezobjawowe nosicielstwo, ostra wodnista biegunka lub zakażenie przewlekłe - nie zawsze z biegunką
- lek I rzutu: metronidazol 10 mg/kg 3 x/24 godz. przez 7 - 10 dni
równie skuteczny wydaje się albendazol przez 5 dni lub tynidazol w jednorazowej dawce

Kryptosporidiazę należy leczyć nitazoksanidem, natomiast pełzakowe zapalenie okrężnicy - metronidazolem.

Na zakończenie - warunki wypisania pacjenta ze szpitala:
1) uzyskano odpowiednie nawodnienie
2) nie ma konieczności nawadniania dożylnego
3) objętość przyjmowanych płynów jest co najmniej równa objętości płynów traconych
4) możliwe jest monitorowanie dziecka przez lekarza