Niedokrwistości hemolityczne

Heterogenna grupa chorób o pewnych wspólnych cechach:

• skrócony czas przeżycia erytrocytów i ich przyspieszony rozpad
• objawy niedokrwistości i żółtaczki w obrazie klinicznym
• w trakcie intensywnej hemolizy obserwuje się hepato- i splenomegalię, niekiedy stwierdza się również kamicę żółciową
• w badaniach dodatkowych: podwyższona liczba retikulocytów (często > 10%!), podwyższone stężenie bilirubiny pośredniej (wolnej/niesprzężonej), wzrost aktywności LDH
• podwyższone stężenie żelaza, obniżone stężenie haptoglobiny (która wiąże Hgb)
• w rozmazie można stwierdzić obecność nieprawidłowych krwinek
• zawsze należy wykonać odczyny Coombsa - pośredni (PTA) i bezpośredni (BTA) test antyglobulinowy - dodatnie w niedokrwistościach autoimmunohemolitycznych
  

Niedokrwistości hemolicztyne mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty.

Niedokrwistości hemolityczne wrodzone obejmują:

• nieprawidłowości budowy błony komórkowej eytrocytów (sferocytoza)
• nieprawidłowości enzymatyczne (niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, G-6-PD)
• hemoglobinopatie

 Niedokrwistości hemolityczne nabyte obejmują:

• niedokrwistości autoimmunohemolityczne (z obecnością autoprzeciwciał)
• zespół Evansa - autoimmunologiczna pancytopenia!
• konflikt serologiczny
• mikroangiopatia - TTP, HUS

SFEROCYTOZA (choroba Minkowskiego-Chauffarda)

Jest to najczęściej występująca w Polsce postać wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej. Jest wynikiem defektu błony komórkowej erytrocytu, najczęściej w obrębie spektryny, wskutek czego powstają małe kuliste sferocyty. Istnieje kilka postaci choroby, dziedziczących się autosomalnie dominująco lub recesywnie.

OBRAZ KLINICZNY
Choroba często ujawnia się u niemowląt i małych dzieci, ale może też być rozpoznana w wieku dorosłym. Ekspresja objawów jest zmienna, w większości przypadków przebieg jest łagodny. W obrazie klinicznym stwierdza się cechy niedokrwistości, żółtaczkę i splenomegalię. Ponadto wskutek hiperplazji szpiku może dochodzić do deformacji kostnych (czaszka wieżowata!!!).

Przełom hemolityczny:
- pogorszenie stanu ogólnego, znaczne osłabienie
- nasilenie żółtaczki
- bóle brzucha (narastająca splenomegalia)
- wymioty
- wysoka retikulocytoza

Przełom aplastyczny:
- ciężki stan ogólny
- gorączka i wymioty
- bladość powłok, śluzówek, z nieznaczną żółtaczką
- niskie retikulocyty - cechy aplazji szpiku!

BADANIA LABORATORYJNE
- niedokrwistość normobarwliwa, mikrosferocyty
- wysokie MCHC!!!
- znacznie podwyższona retikulocytoza
- wzrost bilirubiny wolnej, urobilinogenu w moczu
- wysokie stężenie Fe w surowicy
- spadek oporności osmotycznej krwinek
- ujemne odczyny Coombsa
- dodatni test EMA!!! - wykrywa nieprawidłową spektrynę met. cytometrii przepływowej

LECZENIE
- okresowo konieczne są przetoczenia KKCz
- profilaktycznie podaje się kwas foliowy i witaminę B6 z uwagi na zwiększone zapotrzebowanie
- u niektórych chorych rozważa się wykonanie splenektomii, która zabezpiecza przed występowaniem przełomów hemolitycznych

TALASEMIE

Talasemia alfa - mutacja w genie kodującym łańcuch alfa.
Talasemia beta - defekt łańcucha beta.
Talasemia najczęściej dotyczy mieszkańców Afryki, Azji i basenu Morza Śródziemnego.

Najczęstsza jest talasemia alfa. Możliwe są następujące warianty:
(alfa alfa / alfa -) = cichy nosiciel
(alfa alfa / --) = talasemia minor, łagodna
(alfa - / alfa -) = talasemia intermedia
(alfa -/--) = choroba hemoglobiny H (beta 4)
(--/--) = talasemia maior, postać letalna (utrata wszystkich czterech genów alfa)

W przypadku talasemii beta wyróżniamy trzy postaci: minor (heterozygota), intermedia i maior (homozygota). Talasemia beta maior jest ciężką, wieloukładową chorobą.

Talasemia przebiega pod postacią niedokrwistości mikrocytarnej, z obniżonym MCH i MCHC. W rozmazie krwi obwodowej obecne są krwinki tarczowate oraz anizocytoza.
W talasemii beta obserwuje się wzrost stężenia HbA2 oraz HbF.

Niedokrwistość rozwija się w dwóch mechanizmach: nieprawidłowej syntezy oraz hemolizy.

Kliniczny obraz jest bardzo zmienny - od postaci bezobjawowej po ciężką niedokrwistość hemolityczną.

NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOHEMOLITYCZNA (NAIH)

Wyróżnia się 3 typy przeciwciał:

1. ciepłe, głównie IgG, aktywne w temp. 37 st C
2. zimne, głównie IgM, aktywne w temp 0 - 4 st C
3. dwufazowe hemolizyny Donatha-Landsteinera

Choroba prawdopodobnie wywoływana jest przez czynniki infekcyjne, leki.

 NAIH może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej jest rozpoznawana przed 5 rż. 

Przebieg choroby wywołanej p/ciałami ciepłymi jest zazwyczaj ostry:
- złe samopoczucie, osłabienie
- bladość, żółtaczka
- tachykardia, duszność
- splenomegalia, czasem hepatomegalia
- podwyższona temperatura, bóle brzucha i kończyn
- ciemne zabarwienie moczu

NAIH z p/ciałami zimnymi zazwyczaj ma związek z mykoplazmatycznym zapaleniem płuc i znacznie łagodniejszy przebieg.

W przypadku nieznacznie nasilonej hemolizy można przyjąć postawę wyczekującą - choroba może mieć charakter samoograniczający. W ostrej hemolizie stosuje się sterydoterapię.

W przypadkach opornych na sterydoterapię w leczeniu stosuje się leki immunosupresyjne: merkaptopurynę, azatioprynę, cyklofosfamid lub, ewentualnie, splenektomię.