Histiocytoza z komórek Largenhansa

Histiocytoza z komórek Largenhansa ma kilka nazw historycznych, m.in. "histiocytoza X" - dla swojej tajemniczości ;).

Jest to choroba bardzo rzadka: 2-5 : 1 000 000. Należy do większej grupy zespołów histiocytarnych.

Polega na monoklonalnym rozroście histiocytów o fenotypie komórek Largenhansa. 

Dla przypomnienia - histiocyty są to po prostu makrofagi tkankowe, czyli przekształcone monocyty. Zamieszkują tkanki obwodowe, gdzie pełnią funkcje ochronne - wydzielają enzymy, cytokiny, defensyny.
Komórki Largenhansa są to  natomiast niedojrzałe komórki dendrytyczne. Mieszkają w skórze i błonach śluzowych. Po kontakcie z obcym antygenem migrują one do lokalnych węzłów chłonnych i, już jako komórki dojrzałe, prezentują obcy antygen limfocytom.

Rozrost nieprawidłowych komórek Largenhansa (nieznanego pochodzenia) w histiocytozie prowadzi do powstawania ziarniniaków zawierających różne komórki: limfocyty, eozynofile, neutrofile, komórki wielojądrzaste.

 

EPIDEMIOLOGIA

Mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 3 lata, ale zachorowanie możliwe jest w każdym wieku!
Częściej chorują chłopcy.
Dla dzieci młodszych (< 2 rż) charakterystyczna jest postać uogólniona, a dla starszych - zlokalizowana.

 

OBRAZ KLINICZNY

Objawy i przebieg choroby mogą być bardzo różne. Do najczęściej zajętych narządów należą kości (szczególnie kości czaszki), skóra (głowy i tułowia), OUN, płuca i wątroba.

• miękkie uwypuklenie czaszki z charakterystycznymi, ostro odgraniczonym ubytkami kostnymi
• złamania patologiczne (złamania kompresyjne kręgów - histiocytoza jest najczęstszą przyczyną!!!)
• obrzęk i ból w okolicy zajętej kości - ból nasila się w nocy

• ciemieniucha trudna do usunięcia (!!!)
• wysypka grudkowa - czerwona lub żółto-brunatna - na skórze tułowia lub owłosionej skórze głowy
• przewlekły wyciek z ucha (objaw zajęcia kości skroniowej!)
• nacieczenie, bolesność dziąseł z wypadaniem zębów, zaburzenia gojenia się dziąseł po ekstrakcji zębów
• jedno- lub obustronny wytrzeszcz gałki ocznej
• objawy moczówki prostej (objaw zajęcia OUN, zwykle poprzedza inne objawy!!!)
• drgawki, porażenia nn czaszkowych i inne objawy ogniskowego uszkodzenia OUN

• duszność wysiłkowa
• krwioplucie
• objawy skazy krwotocznej
• limfadenopatia
• hepato-, splenomegalia
• objawy ogólne - gorączka, zmęczenie, zab. łaknienia, spadek masy ciała, nadmierna drażliwość

Choroba występuje w trzech stadiach zaawansowania:

1. zlokalizowana - zajmuje pojedynczy narząd / układ (odpowiada ziarniniakowi kwasochłonnemu) - o dobrym rokowaniu, dotyczy ok. 2/3 pacjentów
2. uogólniona - zajmuje > 1 narząd / układ, bez dysfunkcji narządów
3. uogólniona z dysfunkcją narządów - z niewydolnością wątroby, szpiku i/lub płuc - oczywiście w tym przypadku rokowanie jest najmniej pomyślne

Dla rokowania duże znaczenie ma zajęcie tzw. "risk organs": wątroby, śledziony, płuc, szpiku.
Ponadto nawet w przypadku postaci zlokalizowanej istnieją pewne lokalizacje, tzw. "special sites" - o niekorzystnym rokowaniu (wymagające bardziej radykalnego leczenia), należą do nich: kości twarzoczaszki, gałka oczna, ucho, jama ustna, OUN (czyli, mnemotechnicznie - głowa+OUN)

 

DIAGNOSTYKA

Badania laboratoryjne:
- w morfologii można obserwować niedokrwistość, leukopenię, małopłytkowość (jako objawy zajęcia szpiku)
- TP, albuminy, bilirubina - pozwalają ocenić funkcję wątroby
- OB zwykle jest podwyższone, w badaniu moczu - niski ciężar właściwy moczu

 Badania obrazowe:
- RTG kości - obecne ostro odgraniczone ogniska osteolizy, mogą zlewać się tworząc obraz mapy geograficznej
- przy zajęciu kręgosłupa charakterystyczny jest obraz "kręgu płaskiego"
- w kościach długich widoczne odczyny okostnowe i złamania patologiczne
- w RTG płuca obraz początkowo może przypominać obrzęk płuc, następnie rozwijają się nacieczenia śródmiąższowe z licznymi drobnymi torbielami - obraz "plastra miodu"

Patomorfologia = rozpoznanie

 Warunkiem rozpoznania histiocytozy jest stwierdzenie w badaniu patomorfologicznym min. 1 z:

• obecności ziarnistości Birbecka (dodatnia ekspresja CD207) w obrazie mikroskopu elektronowego (ziarnistości Birbecka są fizjologicznie obecne w komórkach Largenhansa)
• ekspresja białka S100 i markerów limfocytów CD1a, CD56

 

LECZENIE

Zależy od stadium zaawansowania choroby.

W przypadku pojedynczych ognisk kostnych zalecana jest biopsja z podaniem metylprednizolonu. Niezalecane jest natomiast wyłyżeczkowywanie zmian.

W postaci uogólnionej zalecana jest winblastyna z prednizonem (6-tygodniowe cykle, a następnie leczenie podtrzymujące do 12 miesięcy). Leczenie takie można stosować również w razie nawrotu.

U pacjentów z zajęciem risk organs źle reagujących na leczenie oraz u tych, u których do zajęcia risk organs doszło w trakcie leczenia, można zastosować kladrybinę i cytarybinę, a następnie allo-HSCT

Śmiertelność w postaci zlokalizowanej jest równa ok. 10%, natomiast w postaci uogólnionej - ok. 30-50%!!!
Nawroty choroby występują u 30-40%  pacjentów z postacią wielonarządową.
U 70% chorych obserwuje się trwałe następstwa choroby: moczówkę prostą, zaburzenia ortopedyczne, trwałe uszkodzenie słuchu, zniekształcenia.


Powyższe opracowanie tematu wykonano na podstawie wiadomości z najnowszego podręcznika pediatrii (red. Kawalec, Grenda, Ziółkowska) oraz artykułu poglądowego ze Standardów Medycznych (2013, t. 10, 487 - 494).